ライノジム

紹介キャンペーン受付フォーム

確認画面

送信完了

送信エラー

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了

注意事項

必ずご入会者様がプラン契約まで行ってからこちらに入力してください。
プラン契約が確認できない場合は、どちら様もクーポンの配布ができません。

こちらのフォームのご入力でご入会者様・ご紹介者様の両方にクーポンが配布されます。

内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。
内容に誤りがある場合は「戻る」ボタンを押して、正しい内容をご入力ください。

所属店舗
氏名
メールアドレス
ご入会者様名
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。